这几天好多朋友询问，重疾险择优理赔是个啥？

”你们保险公司就是说一套做一套，好容易刚整明白重疾险，又来个择优理赔，咋？出险了你们不想赔？难不成还评个优良中差来赔？“

”保险公司就能整这些没用的，你们保单怎么写的就怎么赔，这倒好，还来个择优理赔，看不懂！着实看不懂！“

”别信，保险公司套路太深！尽玩文字游戏！“

啊呀呀，反正说什么的都有。

择优理赔究竟是个啥？

这里的优指的是客户出险后，保险公司在理赔时，择优选择有利于客户的疾病定义标准作为赔付依据。

出险了照着合同该赔就赔不该赔就不赔，咋还整个择优选择呢？

那是因为过去保险公司的重大疾病保险的疾病定义是依据2007版的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，2020年11月5日中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》

2020版跟2007版的使用规范，具体到客户的理赔，就容易出现两个规范互相“打架”的情形，于是，多家保险公司推出重疾择优理赔方案。

更具体地说就是，罹患重疾理赔时，哪个对客户有利，就优先选择对客户有利的使用规范作为理赔依据。

对客户有利当然是好事，问题来了，对所有出险的客户都适用择优理赔方案吗？

多数保险公司推出的择优理赔方案，仅针对2020年11月5日（含）罹患重疾的客户。

咱们对照看一下

我们看到这两个版本对心脏瓣膜手术和阿兹海默症的定义是一致的，不同之处在于后面的具体描述。也就是说，在理赔时，哪个版本的使用规范有利于赔付客户，就以哪个版本为依据。

比如某客户张三，购买某公司重疾险30万，不幸于2020年12月8日确诊患了阿兹海默症，智能严重衰退，临床痴呆评定量表（CDR）评估结果为3分，但自主生活能力未完全丧失，两项日常生活无法独立完成。如果依据2007版的使用规范，阿兹海默症属于客户购买险种的重大疾病种类，但不符合该重疾种类的疾病定义，不能获得赔付。但符合2020版的新的疾病定义标准，根据择优理赔方案，保险公司赔付这位客户30万。

新旧交替阶段，保险公司何妨多为客户着想一些呢？

前段时间有个热点事件，说的是扬州林女士买了一份重疾险，2020年夏天查出患有交界恶性肿瘤，做完手术申请理赔时，保险公司以此病不在保险范围内为由拒赔。

据林女士称，保险公司打算给她赔个几万元，林女士不同意，她说我要的是按合同办事，该赔你就给我全赔，不该赔你就一分不要赔。林女士将这家保险公司告上了法庭。

林女士的保单上，也没有列出交界恶性肿瘤不在保障范围；可保险公司却说交界恶性肿瘤不赔。我们看一下，2007版和2020版的使用规范里，2020版的明确了“交界性恶性肿瘤”不在保障范围。

可是2007版的使用规范里，在保障范围以外也没有列出交界性恶性肿瘤，还在第六条感染艾滋病或患艾滋病期间所患恶性肿瘤后加了一条备注，如果为女性重大疾病保险则不包括此项

如果依照择优理赔方案，林女士的重疾险理赔应当适用2007版的使用规范，也就是保险公司应予以赔付。何况《保险法》规定，如果存在两种不同的解释，应该采纳对被保险人有利的解释，这样看即使该保险公司没有择优理赔方案，也应该全额赔付林女士。

虽然最终结果以法院宣判为准，可从这件事我们也可以看出，保险公司的做法有些不够厚道呀。如果没有这个2020版使用规范，你们也不赔人家吗？客户出于信任买了你们的重疾险，你们作为商家，也不应该更不能以新版的使用规范为借口不赔人家吧？

从这件事我们也大致看出，买保险尽量买大品牌大公司的产品，大品牌大公司实力雄厚，他们不愿意因为一件小事就上热搜上新闻，让公司名誉 受损。在可赔可不赔的两可之间，他们是愿意选择赔的，我有个客户曾经就经历过。感兴趣的朋友可以移步这里去看。两个“但”字：一份住院险理赔结果解读，很有画面感，堪称情景剧

越来越完善 越来越规范

不论2007版还是2020版的使用规范，在发布时都引起很大反响，尤其是2020版的发布，是在2007版发布十三年后，十三年时间，咱们国家发生了多大变化呀？国人的保险意识也较2007年那时候提高了很多很多，重视保险的人越来越多。

不说别的，我们就拿两个版本的最后附则来看，就能感受到，用越来越完善越来越规范来概括保险业的发展还是很合适的。

大家看一下，2007版发布后，附则里还只是说要建立常设机构，到2020版发布，已经明确了，设立保险行业疾病定义管理办公室。由定期改为原则上至少5年对疾病定义及规范进行全面评估。

两者都有成年人的重疾险要符合新发布的使用规范的开始日期，共同的一点，都强调要做好相关服务工作。

我理解的这个相关的服务工作，指的就是保险公司要以人为本，重视客户利益，新旧交替的阶段，更要拿出保险“是一份爱的体现”的实际行动，把公司利益往后放，客户利益往前放——何况，重疾险本身就是概率极小极小的，不管适用哪个版本，保险公司都不可能赔钱，顶多是少赚那么一点点钱，可是，要看到，少赚的那一点点钱，比起你们每年在各大媒体广播电视网络上投入的巨额广告费用来，不过是九牛一毛，既实现了雪中送炭的保险本质，又为自己打了口碑的广告，还省下一笔巨额广告宣传费，何乐而不为呢？说远了呀！

各位朋友，不论新版还是旧版的使用规范，都是为了更好地为客户服务，都是为了做事更严谨服务更规范。

我们祈盼所有人不论买了保险没有，都一生平安康顺；我们祈盼所有人的重疾险都备而不用；我们祈盼所有的保险公司都能良性发展规范服务。择优理赔不是要理赔时评个优良中差，可保险公司的服务，却分优良中差的呀。